           Vu l article R.44 du Code électoral et la circulaire ministérielle NOR/INT/A/07/000123/C du 20 décembre 2007,

Le Maire de la Ville &ville donne récépissé à :

[nom] [prenom]
[adresse]
[cpelu] [villeelu]

De sa désignation en qualité de [poste]

Au bureau de vote : [bureau] [libellebureau]

Pour le candidat  : [candidat]

	
	Fait à &ville,  le &aujourdhui

	Le Maire de la Ville   &ville