Département    <b>&departement</b>         Commune   <b> &commune</b><br> 
Numéro d'Inscription   <b>[inscription]</b>                  sur la liste   <b>[liste]</b><br><br>
Nom    <b>[nom]</b><br> 
Prénom   <b>[prenoms] </b>                                                       Sexe   <b> [sexe]</b><br>
Nom d'usage     <b>[nom_usage]</b><br> 
Né(e) le       <b>[naissance_date]</b>        à    <b>[naissance_ville]</b><br> 
Département  <b>[naissance_ville_cp]</b>         (ou pays)   <b>[naissance_pays]</b><br><br> 
Fils(Fille) de  (Nom et prénom du père)  <b>[pere_nom]</b>   <b>[pere_prenoms] </b><br>  
Né(e) le       <b>[pere_naissance_date]</b>        à   <b>[pere_naissance_ville]</b><br> 
Département  <b>[pere_naissance_ville_cp]</b>         (ou pays)  <b>[pere_naissance_pays] </b>Nationalité   <b>[pere_nationalite]</b><br> 
Et de  (Nom de naissance et prénom de la mère)  <b>[mere_nom]</b>   <b>[mere_prenoms] </b><br>  
Né(e) le       <b>[mere_naissance_date]</b>        à    <b>[mere_naissance_ville]</b><br> 
Département  <b>[mere_naissance_ville_cp]</b>         (ou pays)  <b> [mere_naissance_pays] </b>Nationalité   <b>[mere_nationalite]</b><br> <br><br><br><br>Domicile    <b>[domicile_adr1]</b>  <b>[domicile_adr2]</b><br>    <b>[domicile_adr3]</b><br>
<b>[domicile_ville_cp]</b>  Commune(ou pays)<b>[domicile_ville]</b>  <b>[domicile_pays]</b><br><br>
Résidence    <b>[residence_adr1]</b>   <b>[residence_adr2]</b><br>    <b>[residence_adr3]</b><br>
<b>[residence_ville_cp]</b>  Commune(ou pays) <b>[residence_ville]</b>  <b>[residence_pays]</b><br>
Nombre de frère(s) / soeur(s) vivants    <b>[fratrie]</b><br>Situation familiale <b>[situation_familiale]</b><br>Nombre d'enfants à charge  <b>[enfants]</b><br>Pupille <b>[pupille]</b><br><br>
Situation scolaire <b>[situation_scolaire]</b><br> 
Diplôme <b>[diplome]</b><br> 
Spécialité <b>[specialite]</b><br> 
Profession <b>[profession]</b><br> <br>
Demande d'exemption de participation à la journée d'appel de préparation à la defense pour la raison suivante :<br> <b> [exemption]</b>