                     Date inscription <b> [date_inscription]</b><br><br><br><br><br><br><br><br>Le signataire du présent avis certifie que<br><br><br>Nom : <b> [nom]</b> <br>Prenom(s) :  <b> [prenoms]</b> <br>Nom d'usage : <b> [nom_usage]</b><br>Né(e) le  <b>[naissance_date]</b>   à <b> [naissance_ville]<br>[naissance_ville_cp] </b> Commune <b> [naissance_ville]</b><br><br>Domicile : <b> [domicile_adr1]  [domicile_adr2] [domicile_adr3]<br>[domicile_ville_cp] [domicile_ville]<br><br></b>Résidant  : <b> [residence_adr1]  [residence_adr2] [residence_adr3]<br>[residence_ville_cp] [residence_ville]</b><br><br><br>est inscrit(e) sur la liste ci-dessus <br><br>de la Commune de  <b> &ville</b><br><br>Code postal <b>&cp</b><br><br><br>                                              Le <b> &aujourdhui</b><br>                                         (nom, qualité, signature)