<br>                                                             Date inscription <b> [date_inscription]</b><br><br><br><br><br>Le signataire du présent avis certifie avoir reçu un avis de recensement mentionnant ce qui suit<br><br>Nom : <b> [nom]</b> <br>Prenom(s) :  <b> [prenoms]</b> <br>Nom d'usage : <b> [nom_usage]</b><br>Né(e) le  <b>[naissance_date]</b>   à <b> [naissance_ville] </b><br>Code Postal <b>[naissance_ville_cp] </b>  Commune <b> [naissance_ville]</b><br>(Pays étranger)  <b>[naissance_pays]</b><br><br>Domicile : <b> [domicile_adr1]  [domicile_adr2] [domicile_adr3]<br>[domicile_ville_cp] [domicile_ville]</b><br>(Pays Etranger) <b>[domicile_pays]</b><br><br>Résidant  : <b> [residence_adr1]  [residence_adr2] [residence_adr3]<br>[residence_ville_cp] [residence_ville]</b><br>(Pays Etranger) <b>[residence_pays]</b><br><br><br>est inscrit(e) sur la liste de recensement ci-dessus <br>de la Commune de  <b> &ville</b><br>Code postal <b>&cp</b><br><br><br> <br>Signataire de l'avis de recensement                        Signataire du récépissé de l'avis de recensement <br><br>   Le Maire de <b>&commune</b>                                                          Le Maire de<br><br>             Le <b> &aujourdhui</b>                                                                 Le <br>      (nom, qualité, signature)                                                    (nom, qualité, signature)