<p style='text-align: justify;'><span style='font-family: helvetica; font-size: 10pt;'>Madame, Monsieur,</span><br /><br /><br /><span style='font-family: helvetica; font-size: 10pt;'>Nous accusons réception de votre <span style='font-weight: bold;'>demande de retrait en cours d'instruction, en date du</span> <span style='font-weight: bold;'>[date_evenement_instruction]</span>, </span></p>
<p style='text-align: justify;'><span style='font-family: helvetica; font-size: 10pt;'>concernant le dossier suivant : [libelle_dossier].</span></p>
<p style='text-align: justify;'> </p>
<p style='text-align: justify;'> </p>
<table style='width: 100%;'>
<tbody>
<tr>
<td><span style='font-family: helvetica; font-size: 10pt;'> <br /></span></td>
<td><span style='font-family: helvetica; font-size: 10pt;'>Fait à &amp;ville, le [date_evenement_instruction]</span></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
<p> </p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 10pt;'>Cachet de la Mairie</span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>