<p><span style='font-size: 9pt;'><span style='font-family: helvetica;'>Nous, Maire de la Ville &amp;delaville<br /></span><span style='font-family: helvetica;'><span style='font-family: helvetica;'>Vu le Code général des Collectivités Territoriales,</span></span></span></p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'>[complement_instruction]</span></p>
<p><span style='font-size: 9pt;'> </span></p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'>Vu la demande de [libelle_datd] sus-visée,</span></p>
<p><span style='font-size: 9pt;'> </span></p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'>[complement2_instruction]</span></p>
<p style='text-align: center;'> </p>
<p style='text-align: center;'> </p>
<p style='text-align: center;'> </p>
<p style='text-align: center;'><span class='mce_maj' style='font-family: helvetica; font-weight: bold; font-size: 9pt;'>certifions<br /></span></p>
<p style='text-align: center;'><span style='font-size: 9pt;'> </span></p>
<p style='text-align: center;'><span style='font-size: 9pt;'><span class='mce_maj' style='font-family: helvetica; font-weight: bold;'>A</span><span style='font-family: helvetica; font-weight: bold;'><span class='mce_min'>rticle 1.</span></span></span></p>
<p><span style='font-size: 9pt;'> </span></p>
<p> </p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'>[complement3_instruction]  </span></p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<table style='width: 100%;' border='1' cellpadding='5'>
<tbody>
<tr>
<td> </td>
<td style='width: 50%;'>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'>Fait à &amp;ville, le <span style='background-color: #ffffff; color: #c0c0c0;'>...........................</span></span></p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'> </span></p>
<p><span style='font-size: 9pt;'> </span></p>
<p><span style='font-size: 9pt;'> </span></p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt;'> </span></p>
<p><span style='font-family: helvetica; font-size: 9pt; font-weight: bold;'>[arrete_signataire]</span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>