<table border='1' cellspacing='0' cellpadding='10'><tbody><tr><td style='text-align: center;'><span style='font-family: helvetica; font-size: 24pt;'>bordereau d'envoi</span></td></tr><tr><td><p style='text-align: center;'><span style='font-family: times new roman,times; font-size: 12pt; font-weight: bold;'>dossier n° [libelle_dossier]</span></p></td></tr><tr><td><p><span style='font-family: times new roman,times; font-size: 12pt;'>date de dépôt : <span style='font-weight: bold;'>[date_depot_dossier]</span></span><br /><span style='font-family: times new roman,times; font-size: 12pt;'>demandeur : <span style='font-weight: bold;'>[nom_petitionnaire_principal]</span></span><br /><span style='font-family: times new roman,times; font-size: 12pt;'>pour : <span style='font-weight: bold;'>[libelle_datd]</span></span></p></td></tr><tr><td><p><span style='font-family: times new roman,times; font-size: 12pt;'>Monsieur le Maire de &ville</span><br /><span style='font-family: times new roman,times; font-size: 12pt;'>&adresse_direction_urbanisme</span></p></td></tr></tbody></table>