&adm_mairie
&adm_cimetiere









            Je soussigné(e) [titre] [nom] [prenom], demeurant à :

                        [adresse1] [adresse2]
                        [cp] [ville]

agissant en qualité de [autorisation_nature] de la concession au cimetière [cimetierelib] :

                        [emplacement_adresse_numero] [emplacement_adresse_complement], [voietype] [voielib] [zonetype] [zonelib]

demande l'autorisation d'ouverture de la dite concession afin de procéder à l'inhumation de [complement].


            Par la présente demande dont j'assure la pleine et entière responsabilité, je m'engage à garantir &alavillede contre toute réclamation qui pourrait survenir à l'occasion de l'inhumation qui en fait l'objet.



                                                                                Fait à &ville le [datecourrier]

                                                                                [nom] [marital] [prenom]